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未熟児養育医療給付申請のお知らせ

未熟児は、身体の発育が未熟なまま出生し疾病にかかりやすいため、出生後、速やかに適切な処置が必要になります。
白河市では、未熟児に対して、指定養育医療機関において入院治療を受ける場合に、必要な医療費を給付します。

対象者

未熟児であって、医師が入院養育を必要と認めた児

申請に必要な書類

  1. 養育医療給付申請書(第3号様式:保護者が記入するもの)
  2. 養育医療世帯調書(第4号様式:保護者が記入するもの)
  3. 養育医療意見書(第5号様式:医師が記入するもの)
  4. 児の健康保険被保険者証の写し
  5. 所得証明書等

※同一世帯全員の証明書が必要となりますが、証明書内容で扶養家族であることが確認できる場合、証明書は必要ありません。また、必要な場合下記以外の書類を提出していただくこともあります。

(1)会社員等

必要書類:「源泉徴収票」

・治療開始日が平成29年6月30日までの方:平成27年分の給与所得の源泉徴収票

・治療開始日が平成29年7月1日以降の方:平成28年分の源泉徴収票

※源泉徴収税額が0円の場合は、市が発行する「市民税・所得・課税証明書」も必要となります。

(2)自営・農業・無職等

必要書類:「市民税・所得・課税証明書」(準備する年度は治療開始日により異なります。)

・治療開始日が平成29年6月30日までの方:平成28年度「市民税・所得・課税証明書」

・治療開始日が平成29年7月1日以降の方:平成29年度「市民税・所得・課税証明書」

※現在無職でも、前年度に就労収入や年金収入等がある方、収入が無くても扶養家族となっていない方は、「市民税・所得・課税証明書」が必要となります。

各証明書の窓口

・「源泉徴収票」→各職場の給与担当

・「市民税・所得・課税証明書」→市税務課

   ※転入の場合の証明書については、お問い合わせください。

お問い合わせ・申請先

白河市こども支援課母子健康係(電話0248-22-1111内線2716)

 

 

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせはこども支援課 母子健康係です。

〒961-8602 福島県白河市八幡小路7-1

電話番号:0248-22-1111【内線 : 2716・2717・2718・2708・2709】 ファックス番号:0248-23-1255

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