地域交流会議室使用料返還申請書

下記の理由により白河市立図書館地域交流会議室の使用料の返還を申請します。

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

　　白河市教育委員会

記
１　返還申請金額　　　　　　　円
摘

要	許可年月日	
年　　　　　　月　　　　　日
	
	許可番号	
第　　　　　　　　　　　　号
	
	利用目的	

	既納使用料	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
	
	是正使用料	
円

２　申請理由