介護保険申請書関係ダウンロード
介護保険の申請書関係用紙をダウンロードできます。
ご利用の際には、次のことに注意の上、ご利用ください。
- 様式は、法、条例で定められたものです。許可なく変更、編集、改ざんして使用することは認められません。
- 要介護認定申請書（第11号様式）の「本人氏名」欄は、自筆で署名してください。
申請の提出先は、高齢福祉課となります。
なお、介護保険関係以外高齢者福祉の申請用紙は「高齢福祉課ダウンロードコーナー」よりご利用ください。
関連情報リンク
関連ファイルダウンロード
- 介護保険 要介護認定申請書PDF形式／211.92KB
- 介護保険_要介護認定申請書_記入例PDF形式／262.5KB
- 介護保険 要介護認定区分変更申請書PDF形式／200.12KB
- 要介護認定申請取下書EXCEL形式／21.18KB
- 被保険者証等再交付申請書WORD形式／17.2KB
- 被保険者証交付申請書（第2号被保険者用）WORD形式／16.35KB
- 被保険者資格取得・異動・喪失届WORD形式／22.23KB
- 住所地特例施設入所・退所連絡票EXCEL形式／15.99KB
- 介護保険_住所地特例適用・変更・終了届WORD形式／19.58KB
- 通知書送付先（設定・廃止）届EXCEL形式／14.25KB
- 負担限度額認定申請書WORD形式／28.24KB
- 高額介護サービス費口座変更届書WORD形式／16.09KB
- 高額介護サービス費口座変更申立書WORD形式／18.34KB
- 障害者控除対象者認定申請書WORD形式／23.5KB
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書EXCEL形式／49.62KB
- 福祉用具購入費関係申請書EXCEL形式／48.5KB
- 住宅改修費関係申請書EXCEL形式／54.5KB
- 住宅改修理由書（エクセル形式）EXCEL形式／36KB
- 住宅改修理由書（ワード形式）WORD形式／66KB
- 要介護認定等に係る情報提供申請書WORD形式／18.56KB
- 介護給付費過誤申立書EXCEL形式／32.5KB
- 市外地域密着型サービス利用に関する理由書WORD形式／15.16KB
- 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認依頼書EXCEL形式／23.5KB
- 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用者の状況報告書EXCEL形式／17.48KB
- 同居家族がいる場合における訪問介護（生活援助）導入申請書WORD形式／16.31KB
- 代理人委任届WORD形式／12.44KB
- 認定調査票_特記事項様式WORD形式／618.52KB
- 認定調査票_特記事項様式（配布した用紙に印刷する場合）WORD形式／31.5KB
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問い合わせ先
- 2022年8月3日
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