年　　月　　日

　　白河市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

続柄　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　

障害者控除対象者認定申請書

　所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条及び地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条又は第7条の15の7に定める障害者又は特別障害者に準ずるものとして、下記の要介護等認定者に対する認定を申請します。

記

　要介護等認定者

　　　住所

　　　氏名

　　　生年月日

　　　被保険者番号

　　　※添付書類　被保険者証