障害者控除対象者認定書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

白河市長　　　　　　　　　　印

　下記の者を、所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条及び地方税法施行令(昭和25	
年政令第245号)第7条又は第7条の15の7に定める	障害者
特別障害者	として認定する。	
記	
　	対象者	住所	　	性別	男・女	　	
		氏名	　	生年月日	　年　月　日		
	障害事由	障害者	(1)知的障害者(軽度・中度)に準ず。	(2)身体障害者(3級～6級)に準ず。		
		特別障害者	(1)知的障害者(重度)に準ず。	(2)身体障害者(1級、2級)に準ず。		
			(3)ねたきり老人	　		
(注)　申請者は、対象者の障害事由の変更又は消滅が生じたときは、市長にその旨を速やかに届け出なければならない。