障害者控除対象者認定の変更・消滅届

　　年　　月　　日

　白河市長

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

続柄　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け第　号の障害者控除対象者認定書に係る認定事由については、下記のとおり変更・消滅したので届け出します。

記	
　	対象者	住所	　	性別	男・女	　	
		氏名	　	生年月日	　年　月　日		
	変更・消滅の事由	　		
※添付書類　障害者控除対象者認定書