地域交流会議室利用許可取消（変更）通知書

年　　　月　　　日付けで許可した白河市立図書館地域交流会議室の利用については、下記の理由により、利用許可の取消し（変更）をする。

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　白河市教育委員会　　印

　　　　　　　　　　　　様

記
１　取消し（変更）の内容

２　取消し（変更）の理由