新規指定申請・変更届・指定更新申請等について
以下の場合は所定の期限までに市への届出が必要です。
- 新たに介護保険のサービス提供事業者となる場合
- 指定の更新を行う場合
- 事業者の運営体制等に変更があった場合
- 事業を廃止（休止）する場合
※介護給付費(介護報酬）加算等の算定体制の変更があった場合も市への届出が必要です。こちらのページ（市ホームページ内リンク）をご確認ください。
対象事業所
白河市が指定する「地域密着型サービス事業所」「居宅介護支援事業所」「介護予防支援事業所」「介護予防・日常生活支援総合事業を提供する事業所」
提出期限
新規指定
- 指定予定日の1か月前
※新規指定を受ける場合は、必ず事前相談を行ってください。
指定更新
- 市から送付する通知書に記載されている提出期限日（更新予定日の1か月前）
※更新申請の対象となる事業所に対しては、市から個別に更新の通知を送付します。
変更届出
- 事項に変更があった日から10日以内
廃止（休止）届出および再開届出
- 廃止する場合:廃止（休止）をする日の1か月前
- 再開する場合:事業を再開した日から10日以内
提出書類
様式は更新される場合があります。必ずこのページから最新の様式をダウンロードして使用してください。
同じ事業所で「地域密着型サービス」と「総合事業」の指定を受けている事業者様へ
同一の事業所であっても、「地域密着型サービスと「総合事業」の届出はそれぞれ個別に必要です。
| 様式名 | 提出の要否 | 様式 | 備考 |
| 1 申請書・届出書 |
（届出の種類に関わらず） 提出必須 |
【地域密着型／居宅介護・介護予防支援】 申請書・届出書(地密・居宅・予防支援) [EXCEL形式／88.65KB] 【総合事業】 申請書・届出書(総合事業) [EXCEL形式／91.25KB] |
届出の種類ごとにシートが分かれています。 必要なシートのみを選択し、提出してください。 |
| 2 付表 |
（届出の種類に関わらず） 提出必須 |
【地域密着型】 付表(地密) [EXCEL形式／241.54KB] 【居宅介護・介護予防支援】 付表(居宅・予防支援) [EXCEL形式／21.39KB] 【総合事業】 付表(総合事業) [EXCEL形式／61.99KB] |
サービスの種類ごとにシートが分かれています。 申請するサービスのシートのみを選択し、提出してください。 |
| 3 添付書類チェックリスト |
新規指定、指定更新時のみ 提出必須 |
【地域密着型】 添付書類チェックリスト(地密) [EXCEL形式／168.76KB] 【居宅介護・介護予防支援】 添付書類チェックリスト(居宅・予防支援) [EXCEL形式／40.28KB] 【総合事業】 添付書類チェックリスト(総合事業) [EXCEL形式／35.96KB] |
新規指定または指定更新時はこのチェックリストを記入し、他の書類とあわせて提出してください。 |
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4 添付書類（標準様式） ※勤務形態一覧表等の様式一式です。 |
提出が必要な場合のみ ※様式は届出の種類にかかわらず共通 |
【地域密着型】 標準様式(地域密着型) [ZIP形式／2.1MB] 【居宅介護・介護予防支援】 標準様式(居宅・包括) [ZIP形式／274.97KB] 【総合事業】 標準様式(総合事業) [ZIP形式／351.81KB]
≪変更届の添付書類一覧≫ 変更届の添付書類一覧(地密・居宅・予防支援) [PDF形式／335.56KB] 変更届の添付書類一覧（総合事業） [PDF形式／398.63KB] |
新規指定・指定更新時は「3-1 添付書類チェックリスト」、変更届出時は≪変更届の添付書類一覧≫を確認の上、必要な様式を作成し提出してください。 |
提出方法
電子申請・届出システム(外部サイト)
- 電子申請・届出システムについては、こちらのページ（市ホームページ内リンク）をご確認ください。
問い合わせ先
- 2026年7月3日
- 印刷する