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子育て・健康・福祉

介護保険申請書関係ダウンロード

介護保険の申請書関係用紙をダウンロードできます。

ご利用の際には、次のことに注意の上、ご利用ください。

  • 様式は、法、条例で定められたものです。許可なく変更、編集、改ざんして使用することは認められません。
  • 要介護認定申請書(第11号様式)の「本人氏名」欄は、自筆で署名してください。

申請の提出先は、高齢福祉課となります。

なお、介護保険関係以外高齢者福祉の申請用紙は「高齢福祉課ダウンロードコーナー」よりご利用ください。

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。

本庁舎1階 〒961-8602 福島県白河市八幡小路7-1

電話番号:0248-22-1111

メールでのお問い合わせはこちら

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