介護サービス事業所の介護給付費（介護報酬）加算等の算定体制の届出
介護給付費（介護報酬）の算定体制に変更（加算の新規算定、区分変更・取り下げなど）がある場合、変更月の前月15日（必着）までに市への届出が必要です。期限を過ぎた場合は算定できませんのでご注意ください。
※以下の場合も市への届出が必要です。詳細については、こちらのページ（市ホームページ内リンク）をご確認ください。
新たに介護保険のサービス提供事業者となる（新規指定を受ける）場合
指定の更新を行う場合
事業者の運営体制等に変更があった場合
事業を廃止・休止する場合
対象事業所
白河市が指定する「地域密着型サービス事業所」「居宅介護支援事業所」「介護予防支援事業所」「介護予防・日常生活支援総合事業を提供する事業所」
提出期限
加算を算定（変更）する月の前月15日まで（期限厳守）
※期限を超えた場合は算定できません。
提出書類
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必須提出: 「体制等に関する届出書」「体制等状況一覧表」
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条件付き提出: 添付書類（チェックリストに記載がある場合のみ）
※様式は更新される場合があります。必ず本ページから最新の様式をダウンロードして使用ください。
| 様式名 | 提出要否 | 様式 | 備考 |
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
必須 |
【地域密着型】 届出書(地域密着型) [EXCEL形式／72.5KB] 【居宅介護・介護予防支援】 届出書(居宅・介護予防支援) [EXCEL形式／72.5KB] 【総合事業】 届出書(総合事業) [EXCEL形式／25.5KB] |
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
必須 |
【地域密着型サービス】 一覧表(地域密着型) [EXCEL形式／262KB] 【居宅介護・介護予防支援】 一覧表(居宅・介護予防支援) [EXCEL形式／672KB] 【総合事業】 一覧表(総合事業) [EXCEL形式／25.5KB] |
1つのシートに複数のサービスの様式がまとめて掲載されています。 作成の際は、フィルター機能を使用するか、不要な部分を削除する等により、対象となるサービスの部分のみを抽出して使用してください。 |
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添付書類 ※各加算等の算定要件を満たしていることを確認するための書類です。 |
必要時のみ ※≪チェックリスト≫を確認し、必要書類を提出してください。 |
≪添付書類≫ 【各サービス共通】 添付書類（一式） [EXCEL形式／432.5KB]
≪チェックリスト≫ 【地域密着型】 チェックリスト(地域密着型) [EXCEL形式／73.2KB] 【居宅介護・介護予防支援】 チェックリスト(居宅・介護予防支援) [EXCEL形式／41.59KB] 【総合事業】 チェックリスト(総合事業) [EXCEL形式／32.12KB] |
添付書類は各サービス共通ですが、算定する加算の種類によって提出書類が異なります。必ず≪チェックリスト≫を確認し、添付漏れがないようご注意ください。 |
提出方法
電子申請・届出システム(外部サイト)
- 電子申請・届出システムについては、こちらのページ（市ホームページ内リンク）をご確認ください。
関連ファイルダウンロード
- 届出書(地域密着型)EXCEL形式／72.5KB
- 届出書(居宅・介護予防支援)EXCEL形式／72.5KB
- 届出書(総合事業)EXCEL形式／25.5KB
- 一覧表(地域密着型)EXCEL形式／262KB
- 一覧表(居宅・介護予防支援)EXCEL形式／672KB
- 一覧表(総合事業)EXCEL形式／25.5KB
- 添付書類（一式）EXCEL形式／432.5KB
- チェックリスト(地域密着型)EXCEL形式／73.2KB
- チェックリスト(居宅・介護予防支援)EXCEL形式／41.59KB
- チェックリスト(総合事業)EXCEL形式／32.12KB
問い合わせ先
- 2026年6月22日
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